หมอประจำบ้าน: ท้องเดิน/อุจจาระร่วง (Diarrhea/Gastroenteritis)

[siritidaphon]

หมอประจำบ้าน: ท้องเดิน/อุจจาระร่วง (Diarrhea/Gastroenteritis)

ท้องเดิน (ท้องร่วง ท้องเสีย อุจจาระร่วง) หมายถึง ภาวะที่ผู้ป่วยมีอาการถ่ายเป็นน้ำหรือถ่ายเหลวมากกว่าวันละ 3 ครั้ง หรือถ่ายเป็นมูกหรือมูกปนเลือดเพียงครั้งเดียว

ในทารกที่กินนมมารดา ปกติอาจถ่ายอุจจาระเหลว ๆ บ่อยครั้งได้ ไม่ถือว่าเป็นอาการของท้องเดิน แต่ถ้าถ่ายเป็นน้ำจำนวนมากและบ่อยครั้งกว่าที่เคยเป็น ก็ถือว่าผิดปกติ

ท้องเดินเป็นอาการที่พบได้บ่อย และมีสาเหตุได้หลายประการ ส่วนใหญ่อาการจะไม่รุนแรง และมักหายได้เอง ส่วนน้อยอาจมีอาการรุนแรงทำให้มีภาวะขาดน้ำและเกลือแร่ เป็นอันตรายถึงเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะในเด็กเล็กและผู้สูงอายุ

นอกจากอาการถ่ายเป็นน้ำ ถ่ายเหลว หรือถ่ายมีมูกเลือดปนแล้ว อาจมีอาการไข้ ปวดท้อง อาเจียนร่วมด้วย ซึ่งสุดแล้วแต่สาเหตุที่เป็น (ตรวจอาการ ท้องเดิน และ ท้องเดินเรื้อรัง)

สาเหตุ

1. ถ้าเป็นท้องเดินชนิดเฉียบพลัน อาจเกิดจาก

    การติดเชื้อ ซึ่งพบได้บ่อยกว่าสาเหตุอื่น อาจเกิดจากเชื้อไวรัส (เช่น ไวรัสโรตา ไวรัสโคโรนา ไวรัสอะดีโน) เชื้อแบคทีเรีย (เช่น ชิเกลลา ไทฟอยด์ อหิวาต์) โปรโตซัว (เช่น อะมีบา ไกอาร์เดีย มาลาเรีย) หนอนพยาธิ (เช่น พยาธิแส้ม้า ทริคิเนลลาสไปราลิส)
    สารพิษจากเชื้อโรค โดยการกินพิษของเชื้อโรคที่ปะปนอยู่ในอาหาร ซึ่งมักจะพบว่า ในกลุ่มคนที่กินอาหารด้วยกันมีอาการพร้อมกันหลายคน (ดู "โรคอาหารเป็นพิษ" เพิ่มเติม)
    สารเคมี เช่น ตะกั่ว สารหนู ไนเทรต ยาฆ่าแมลง เป็นต้น มักทำให้มีอาการอาเจียน ปวดท้องรุนแรง และชักร่วมด้วย
    ยา เช่น ยาถ่าย ยาลดกรด ยาปฏิชีวนะ ยารักษาโรคเกาต์ (เช่น คอลชิซิน) เป็นต้น

ในกรณีที่เกิดจากการใช้ยาปฏิชีวนะ สาเหตุที่ชักนำให้เกิดอาการท้องเดินคือ ยาปฏิชีวนะเข้าไปทำลายจุลินทรีย์ที่อยู่เป็นปกติวิสัยหรือประจำถิ่น (normal flora) บางชนิดในลำไส้ใหญ่ ทำให้เชื้อแบคทีเรียที่มีชื่อว่า Clostridium difficile ที่แฝงเร้นอยู่มีการเจริญเติบโตจนเกิดการอักเสบของลำไส้ใหญ่ ภาวะนี้พบบ่อยในผู้ที่ใช้ยาคลินดาไมซิน (clindamycin) ลินโคไมซิน (lincomycin) กลุ่มเพนิซิลลิน และเซฟาโลสปอริน นอกจากนี้ก็อาจพบในการใช้ยาอีริโทรไมซิน กลุ่มเตตราไซคลีน กลุ่มซัลฟา และกลุ่มควิโนโลน

อาการมักเกิดหลังการใช้ยาประมาณ 1-10 วัน (บางรายภายใน 6 สัปดาห์) ถ้าเป็นไม่รุนแรงจะมีอาการถ่ายเหลวบ่อย ในรายที่เป็นรุนแรงจะมีอาการถ่ายเป็นมูกและมีเลือดออก มีไข้ ปวดท้อง เกิดภาวะขาดน้ำ ความดันต่ำ หรือลำไส้ใหญ่ทะลุ เป็นอันตรายร้ายแรงได้ เรียกภาวะรุนแรงนี้ว่า Pseudomembranous colitis

    สัตว์พิษ (เช่น ปลาปักเป้า ปลาทะเล หอยทะเล คางคก) พืชพิษ (เช่น เห็ดพิษ กลอย)

2.  ถ้าเป็นเรื้อรัง (ถ่ายนานเกิน 3 สัปดาห์ หรือเป็น ๆ หาย ๆ บ่อย) อาจเกิดจาก

    โรคลำไส้แปรปรวน มักทำให้มีอาการเป็น ๆ หาย ๆ เป็นแรมเดือนแรมปี โดยที่ร่างกายแข็งแรงดี
    การติดเชื้อ เช่น บิดอะมีบา ไกอาร์เดีย วัณโรคลำไส้ พยาธิแส้ม้า เอดส์ เป็นต้น
    โรคต่อมไร้ท่อ เช่น เบาหวาน ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน
    ภาวะพร่องแล็กเทส ซึ่งเป็นเอนไซม์ย่อยน้ำตาลแล็กโทสในนม จึงทำให้เกิดอาการท้องเดินหลังดื่มนม
    โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (Inflammatory bowel disease/IBD)                   
    การแพ้อาหาร เช่น นมวัว ไข่ ปลา กุ้ง หอย ปู ถั่วลิสง เป็นต้น ซึ่งพบได้ในคนทุกวัย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็ก (ดู "การแพ้อาหาร" ที่หัวข้อสาเหตุ ใน "โรคลมพิษ" เพิ่มเติม)
    การดูดซึมผิดปกติ (malabsorption) เป็นภาวะที่ลำไส้ไม่สามารถดูดซึมสารอาหารได้ตามปกติ อาจเกิดจากการขาดเอนไซม์ย่อยอาหาร หรือความผิดปกติของลำไส้เล็ก ซึ่งเป็นผลมาจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง มะเร็งตับอ่อน ภาวะทางเดินน้ำดีอุดกั้น การผ่าตัดกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก หรือถุงน้ำดี การติดเชื้อของลำไส้ (ที่พบบ่อยคือ ท้องเดินจากเชื้อไกอาร์เดีย) เป็นต้น ทำให้เกิดอาการท้องเดินเรื้อรัง ถ่ายอุจจาระเหลวมีสีเหลืองอ่อน เป็นฟองลักษณะเป็นมันลอยน้ำ และมีกลิ่นเหม็นจัด (เนื่องจากไขมันไม่ถูกดูดซึม) ผู้ป่วยมักมีอาการน้ำหนักลด และอาจมีอาการของการขาดสารอาหาร เช่น ซีด บวม เป็นต้น
    เนื้องอกหรือมะเร็งของลำไส้หรือตับอ่อน
    ยา เช่น กินยาถ่ายหรือยาต้านกรดเป็นประจำก็ทำให้มีอาการท้องเดินเรื้อรังได้
    อื่น ๆ เช่น ลำไส้ใหญ่อักเสบ (colitis) จากการฝังแร่รักษามะเร็งปากมดลูก (ถ่ายเป็นมูกเลือดเรื้อรัง) ความเครียด การกระตุ้นหรือการไม่ย่อยของอาหาร (เช่น พริก กาแฟ แอลกอฮอล์ น้ำผลไม้)

อาการ

ขึ้นกับสาเหตุที่เป็น โดยทั่วไปจะมีอาการปวดท้อง ถ่ายเป็นน้ำหรือถ่ายเหลวบ่อยครั้ง บางรายอาจมีไข้ หรือคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย หรืออาจถ่ายเป็นมูก หรือมูกปนเลือด


ภาวะแทรกซ้อน

ในผู้ป่วยท้องเดินชนิดเฉียบพลัน ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ ภาวะขาดน้ำและเกลือแร่ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะช็อก ภาวะเลือดเป็นกรด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ เป็นอันตรายถึงเสียชีวิตได้ ความรุนแรงของโรคขึ้นกับขนาดของภาวะขาดน้ำเป็นสำคัญ

ภาวะขาดน้ำ สามารถแบ่งออกเป็น 3 ขนาด ได้แก่

1. ภาวะขาดน้ำเล็กน้อย (mild dehydration) น้ำหนักตัวลดประมาณร้อยละ 5 ผู้ป่วยเริ่มรู้สึกกระหายน้ำ และอ่อนเพลียเล็กน้อย แต่อาการทั่วไปดี หน้าตาแจ่มใส เดินได้ ชีพจรและความดันเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ

2. ภาวะขาดน้ำปานกลาง (moderate dehydration) น้ำหนักตัวลดประมาณร้อยละ 5-10 ผู้ป่วยจะรู้สึกเพลียมาก เดินแทบไม่ไหว แต่ยังนั่งได้ และยังรู้สึกตัวดี เริ่มมีอาการตาโบ๋ (ตาลึก) ปากแห้ง ผิวหนังเหี่ยวและขาดความยืดหยุ่น ชีพจรเบาเร็ว ความดันต่ำ

ในทารกนอกจากอาการดังกล่าวแล้ว ยังพบว่ากระหม่อมบุ๋ม และท่าทางเซื่องซึม ไม่วิ่งเล่นเหมือนปกติ

3. ภาวะขาดน้ำรุนแรง (severe dehydration) น้ำหนักตัวลดมากกว่าร้อยละ 10 ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลียมาก ลุกนั่งไม่ได้ต้องนอน ไม่ค่อยรู้สึกตัวหรือช็อก (กระสับกระส่าย ตัวเย็น มือเท้าเย็นชืด ชีพจรเบาเร็ว ความดันต่ำมาก ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่ออกเลย) และมีอาการตาโบ๋มาก ผิวหนังเหี่ยวมาก ริมฝีปากและลิ้นแห้งผาก หายใจเร็วและลึก

ในทารกนอกจากอาการดังกล่าวแล้ว ยังพบว่ากระหม่อมบุ๋มมาก แน่นิ่ง และตัวอ่อนปวกเปียก

ในผู้ป่วยท้องเดินชนิดเรื้อรัง ลำไส้อาจดูดซึมอาหารไม่ได้ ทำให้น้ำหนักลด ขาดสารอาหาร ซีดได้

ภาวะขาดน้ำในเด็กเล็ก


การวินิจฉัย

แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการ ประวัติการเจ็บป่วย และการตรวจร่างกายเป็นหลัก ซึ่งในรายที่เป็นรุนแรงมักตรวจพบภาวะขาดน้ำ (ดูเพิ่มเติมในหัวข้อ "ภาวะแทรกซ้อน" ด้านบน) ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ บางรายอาจมีภาวะช็อก ในรายที่มีอาการเล็กน้อยมักตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติชัดเจน นอกจากบางรายอาจพบว่ามีไข้

ในกรณีที่จำเป็น แพทย์อาจทำการตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น การตรวจเลือด ตรวจอุจจาระ เพื่อค้นหาสาเหตุ

ในรายที่มีอาการท้องเดินเรื้อรังที่สงสัยว่าอาจมีความผิดปกติของทางเดินอาหาร แพทย์จะทำการตรวจหาสาเหตุ เช่น ใช้กล้องส่องตรวจกระเพาะอาหาร/ลำไส้ใหญ่ ตรวจเลือด ตรวจอุจจาระ ตรวจอัลตราซาวนด์ เอกซเรย์ ถ่ายภาพด้วยแม่เหล็กไฟฟ้า/เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เป็นต้น


การรักษาโดยแพทย์

แพทย์จะให้การดูแลรักษาดังนี้

1. ในรายที่เป็นท้องเดินชนิดเฉียบพลัน

(1) ให้ผู้ป่วยงดอาหารแข็ง อาหารรสจัด และอาหารที่มีกากใย (เช่น ผัก ผลไม้) ให้กินอาหารอ่อน หรืออาหารเหลว เช่น ข้าวต้ม โจ๊ก น้ำข้าว น้ำหวานแทน ในทารกให้ดื่มนมมารดาตามปกติ ถ้าดื่มนมผงในระยะ 2-4 ชั่วโมงแรก ให้ผสมนมเจือจางลงเท่าตัวแล้วค่อยให้ดื่มนมผสมตามปกติ

(2) ให้น้ำเกลือ

(2.1) ผู้ป่วยยังกินได้ ไม่อาเจียน หรืออาเจียนเพียงเล็กน้อย ให้กินสารละลายน้ำตาลเกลือแร่ โดยผสมผงน้ำตาลเกลือแร่ขององค์การเภสัชกรรมกับน้ำสุกดื่มต่างน้ำบ่อย ๆ ครั้งละ ½-1 ถ้วย (250 มล.) หรือจะใช้น้ำเกลือผสมเองก็ได้ โดยใช้น้ำสุก 1 ขวดน้ำปลาใหญ่ (หรือขนาดประมาณ 750 มล.) ผสมกับน้ำตาลทราย 2 ช้อนโต๊ะ (25-30 กรัม) และเกลือป่น ½ ช้อนชา (1.7 กรัม) หรือจะใช้น้ำอัดลมหรือน้ำข้าวต้มใส่เกลือ (ใส่เกลือ ½ ช้อนชาในน้ำอัดลมหรือน้ำข้าว 1 ขวดน้ำปลาใหญ่) ก็ได้

ในเด็กเล็ก ในช่วง 4 ชั่วโมงแรกให้สารละลายน้ำตาลเกลือแร่ในปริมาณ 50 มล./กก. (สำหรับภาวะขาดน้ำเล็กน้อย) และ 100 มล./กก. (สำหรับภาวะขาดน้ำเห็นได้ชัด)

(2.2) ผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียน ถ้ามีอาการเล็กน้อย และยังพอดื่มน้ำเกลือหรือน้ำข้าวต้มได้ ให้คอยสังเกตว่าได้รับน้ำเข้าไปมากกว่าส่วนที่อาเจียนออกมาหรือไม่ ถ้าอาเจียนออกมามากกว่าส่วนที่ดื่มเข้าไป หรือมีอาการอาเจียนมาก แพทย์จะให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำแทน

(3) ยาแก้ท้องเดิน ไม่มีประโยชน์ในการรักษาอาการท้องเดิน และถ้าใช้ผิด ๆ อาจเกิดโทษได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็ก และผู้ป่วยที่มีสาเหตุจากโรคติดเชื้อ 

(4) ยาปฏิชีวนะ ส่วนใหญ่ไม่ต้องให้ ควรให้เฉพาะรายที่ตรวจพบว่าเป็นบิด อหิวาต์ หรือไทฟอยด์เท่านั้น

(5) ถ้าทราบสาเหตุของท้องเดิน ให้รักษาตามสาเหตุ

(6) ถ้าตรวจพบว่าเป็นโควิด-19 ให้การดูแลรักษาโรคโควิด-19

(7) ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของโรค ถ้าถ่ายรุนแรง ปวดท้องรุนแรง อาเจียนรุนแรง มีภาวะขาดน้ำรุนแรง หรือช็อก อย่างใดอย่างหนึ่ง ก็จะให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ แล้วรีบส่งไปรักษาที่โรงพยาบาลโดยเร็ว

อาการที่แสดงว่าผู้ป่วยดีขึ้น ได้แก่

    ถ่ายและอาเจียนน้อยลง
    ภาวะขาดน้ำลดน้อยลง
    ปัสสาวะออกมากขึ้น
    น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
    หน้าตาแจ่มใส ลุกนั่งหรือเดินได้ เด็กเล็กเริ่มวิ่งเล่นได้

2. ในรายที่เป็นท้องเดินชนิดเรื้อรัง ถ้ามีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซีด มีไข้เรื้อรัง หรือถ่ายเป็นมูกหรือมูกปนเลือด หลังเข้านอนกลางคืนต้องตื่นขึ้นถ่ายท้องตอนดึก หรือมีอาการอุจจาระราด (กลั้นไม่อยู่) ก็จะส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อทำการตรวจหาสาเหตุ และให้รักษาตามสาเหตุที่พบ

ผลการรักษา ขึ้นกับสาเหตุและความรุนแรงของโรค ส่วนใหญ่มักหายเป็นปกติและไม่มีภาวะแทรกซ้อน ในรายที่เป็นเรื้อรัง การรักษามักช่วยให้ควบคุมอาการได้เป็นส่วนใหญ่ ยกเว้นในรายที่มีสาเหตุร้ายแรง (เช่น มะเร็งทางเดินอาหาร ลำไส้อักเสบเรื้อรัง) ก็อาจเพียงช่วยบรรเทาอาการและชะลอภาวะแทรกซ้อน ช่วยให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี


การดูแลตนเอง

หากมีอาการถ่ายเป็นน้ำหรือถ่ายเหลวบ่อยครั้ง ควรดูแลตนเองดังนี้

1. กินอาหารที่ย่อยง่าย (เช่น ข้าวต้ม โจ๊ก) รสไม่เผ็ดและไม่มันจัด งดผักและผลไม้

สำหรับทารก ให้ดื่มนมแม่ได้ตามปกติ ถ้าดื่มนมผงในระยะ 2-4 ชั่วโมงแรก ให้ผสมนมเจือจางลงเท่าตัว

2. ให้ดื่มสารละลายน้ำตาลเกลือแร่ ครั้งละ ½ -1 ถ้วย (250 มล.) บ่อย ๆ จนสังเกตเห็นมีปัสสาวะออกมากและใส จึงค่อยเว้นระยะห่างขึ้น

3. ถ้ามีไข้สูง ให้ยาลดไข้-พาราเซตามอล*

4. ควรปรึกษาแพทย์ ถ้ามีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

    ถ่ายเป็นมูกหรือมูกปนเลือด หรืออุจจาระมีกลิ่นเหม็นจัด
    ถ่ายรุนแรง อาเจียนมาก ปวดท้องรุนแรง หรือดื่มสารละลายน้ำตาลเกลือแร่ได้น้อย (สังเกตพบปัสสาวะออกน้อย และมีสีเข้มอยู่เรื่อย ๆ)
    มีภาวะขาดน้ำค่อนข้างรุนแรง สังเกตพบมีอาการปากแห้ง คอแห้ง ลิ้นเป็นฝ้าหนา ตาโบ๋ ปัสสาวะออกน้อย
    มีอาการอ่อนเพลีย หน้ามืด เวียนศีรษะ ใจหวิวใจสั่น ชีพจรเต้นเร็ว

สำหรับทารก มีท่าทางซึม ไม่ร่าเริง กระหม่อมบุ๋ม

    มีไข้เกิน 3-4 วัน หรือมีอาการหนาวสั่นร่วมด้วย
    กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง ปวดเมื่อยตามกล้ามเนื้อมาก หนังตาตก หรือพูดอ้อแอ้
    มีประวัติกินปลาปักเป้า แมงดาถ้วย คางคก เห็ด (ที่สงสัยว่าเป็นเห็ดพิษ) หรือสงสัยว่าเกิดจากการกินสารพิษ
    มีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยอหิวาต์
    ดูแลตนเอง 24 ชั่วโมงแล้วไม่ทุเลา
    หลังกินยา มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ
    มีความวิตกกังวล หรือไม่มั่นใจที่จะดูแลตนเอง 

*เพื่อความปลอดภัย ควรขอคำแนะนำวิธีและขนาดยาที่ใช้ ผลข้างเคียงของยา และข้อควรระวังในการใช้ยา จากแพทย์หรือเภสัชกรก่อนใช้ยาเสมอ โดยเฉพาะการใช้ยาในเด็ก สตรีที่ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร ผู้สูงอายุ และผู้มีโรคประจำตัวหรือมีการใช้ยาบางชนิดที่แพทย์สั่งใช้อยู่เป็นประจำ


การป้องกัน

สำหรับท้องเดินจากการติดเชื้อ สามารถป้องกันได้ด้วยการปฏิบัติตัวดังนี้

1. กินอาหารสุกและไม่มีแมลงวันตอม ดื่มน้ำต้มสุกหรือน้ำสะอาด (ไม่ดื่มน้ำคลองหรือน้ำบ่อแบบดิบ ๆ ไม่กินน้ำแข็งที่เตรียมไม่สะอาด)

2. ล้างมือด้วยน้ำกับสบู่ก่อนเตรียมอาหาร ก่อนเปิบข้าว และหลังถ่ายอุจจาระหรือเปลี่ยนผ้าอ้อมเด็กทุกครั้ง

3. ถ่ายอุจจาระลงในส้วมที่มิดชิด เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ

4. สำหรับทารก

    ควรเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา
    ถ้าใช้ขวดนมเลี้ยงทารก ควรต้มขวดในน้ำเดือดนานอย่างน้อย 15-20 นาที เพื่อฆ่าเชื้อโรคเสียก่อน
    ควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคพื้นฐานต่าง ๆ ตามกำหนดเวลา และให้อาหารเสริมแก่ทารกเพื่อให้สุขภาพแข็งแรงและไม่เป็นโรคขาดสารอาหาร


ข้อแนะนำ

1. ท้องเดินชนิดเฉียบพลัน ถ้าพบในเด็กเล็กและผู้สูงอายุอาจมีอันตรายถึงตายได้ ถ้าให้การรักษาขั้นต้นแล้วอาการไม่ดีขึ้น ควรส่งโรงพยาบาล

2. อันตรายที่เกิดจากโรคนี้ คือการสูญเสียน้ำและเกลือแร่ จึงควรแนะนำให้ประชาชนทั่วไปรู้จักใช้ผงน้ำตาลเกลือแร่ น้ำเกลือผสมเอง น้ำอัดลมหรือน้ำข้าวต้มใส่เกลือ ดื่มกินทันทีที่มีอาการท้องเดิน จะช่วยป้องกันมิให้อาการรุนแรงได้ สิ่งนี้นับเป็น "ยาแก้ท้องเดิน" ที่จำเป็นที่สุด

3. ในเด็กเล็ก อาการท้องเดินมีความสัมพันธ์กับโรคขาดอาหารอย่างมาก กล่าวคือ ท้องเดินบ่อยอาจทำให้ขาดอาหาร และโรคขาดอาหารอาจทำให้ท้องเดินบ่อย จึงควรรักษาทั้ง 2 โรคนี้อย่างจริงจัง

4. ควรอธิบายให้ชาวบ้านเข้าใจถึงสาเหตุของโรคท้องเดินในเด็กเล็กว่าไม่ได้เกี่ยวกับการยืดตัวของเด็กดังที่เข้าใจกันทั่วไป แต่เกิดจากการติดเชื้อซึ่งสามารถป้องกันได้